Dans la lutte contre le Coronavirus Covid-19 et en l’absence de vaccin, les États ont-ils davantage intérêt à mettre en place des mesures visant à supprimer la propagation du virus ou à l’atténuer ? Chaque option implique une stratégie et un coût socio-économique plus ou moins élevé. Ce blogpost reprend les résultats de la contribution des 31 membres de la « Response team » au Covid-19 de l’Imperial College de Londres. Celle-ci est dirigée par Neil Ferguson, directeur de l’Institut Abdul Latif Jameel d’analyse des maladies et des urgences (J-IDEA), chef du département d’épidémiologie des maladies infectieuses de l’École de Santé Publique et vice-doyen au développement académique de la faculté de médecine, tous trois rattachés à l’Imperial College de Londres.

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Introduction

La dernière fois que le monde a eu à réagir, sans accès à un vaccin, à une situation de l’ampleur de l’actuelle, fut lors de la pandémie de grippe H1N1 de 1918-19 (dite “grippe espagnole”). Des interventions non-pharmaceutiques (des « INP »), c’est-à-dire visant à réduire la transmission du virus en diminuant les taux de contact entre personnes dans la population, avaient alors été prises. Elles consistaient par exemple en la fermeture des écoles, des églises, des bars et autres lieux. Après coup, il avait été prouvé que les villes qui avaient le plus tôt mis en place ces INP avaient réussi à réduire très significativement la contamination et la mortalité.

Dans cet article, les auteurs envisagent les implications sur les systèmes de santé de deux stratégies : supprimer la propagation (option 1) ou l’atténuer (option 2). Une troisième option envisageant des mesures d’interventions alternés est également abordée, mais nous reprendrons ici les deux grandes options de l’étude. En modélisant l’impact épidémiologique des différentes INP découlant de chaque option, cette étude guide l’élaboration des politiques de santé au Royaume-Uni et aux États-Unis, ainsi que celles dans de nombreux autres pays. 

Progression du virus et demande de soins

D’abord, que se passerait-il en cas d’absence d’intervention des pouvoirs publics ? 
En l’absence d’interventions non-pharmaceutiques (INP) ou de changements spontanés dans le comportement individuel, on s’attendrait à ce qu’un pic de mortalité survienne après environ 3 mois (entre mai et juin 2020). Dans de tels scénarios, il est prévu que 81% des populations de Grande-Bretagne et des États-Unis soient infectées au cours de l’épidémie. Ainsi, si aucune mesure n’est prise, sont prévus environ 510 000 décès en Grande-Bretagne et 2,2 millions aux États-Unis, sans compter les effets de la surcharge des systèmes de santé sur les autres patients. En effet, en cas d’épidémie non contrôlée, les auteurs prévoient un éventuel pic de la demande en soins intensifs, qui serait plus de 30 fois supérieure à la capacité maximale d’accueil en Grande-Bretagne et aux États-Unis.

Politique de suppression versus politique d’atténuation

Face au Covid-19, les pouvoirs publics peuvent pour le moment suivre deux stratégies, articulées autour d’un objectif de taux de reproduction, « R0 », qui indique combien de personnes, en moyenne, sont infectées par une personne infectée. Sans aucune intervention, les auteurs estiment ce taux à 2.4 en moyenne. De là, deux grandes options d’objectif de politique publique :

  1. L’option 1 : la suppression. Les pouvoirs publics peuvent décider que l’objectif est de rendre R0 inférieur à 1. Cela signifie qu’une personne infectée contaminera en moyenne moins d’une personne, et l’épidémie s’éteindra avec la guérison (ou le décès) de la dernière personne infectée. La politique fondée sur cet objectif est celle de la suppression. Elle suppose des INP spécifiques, et vient avec un coût socio-économique très important.
  2. L’option 2 : l’atténuation. L’objectif est de mitiger le « R0 » naturel du virus, pour ralentir sa progression, et permettre au système de santé de soigner les malades, en attendant qu’un vaccin soit trouvé. Dans ce scénario, le R0 reste supérieur à 1, mais l’épidémie est suffisamment ralentie pour gagner du temps, faire moins de malades et lisser le nombre de ceux qui le sont sur une plus longue période. Les INP sont moins drastiques que dans l’option 1. Leur coût, — notamment économique —, pour la collectivité est moindre, mais l’incertitude sanitaire est plus élevée. 

Les deux stratégies ont ainsi des implications socio-économiques et sanitaires majeures et divergentes. La suppression, bien qu’elle ait réussi jusqu’à présent en Chine et en Corée du Sud (avec, il faut le mentionner, des mesures plus nombreuses que celles décrites ici, tel que le testing de masse), entraîne des coûts sociaux et économiques énormes, qui peuvent eux-mêmes avoir un impact significatif sur la santé et le bien-être à court et à long terme. Le principal défi de cette option des INP sévères doivent être maintenues aussi longtemps que le virus circule au sein de la population – ou alors, alternativement, jusqu’à ce qu’un vaccin soit trouvé. Dans le cas du Covid-19, il faudrait attendre au moins 12 à 18 mois avant qu’un vaccin ne soit disponible, et rien ne garantit que les vaccins initiaux soient d’une grande efficacité. 

Dans l’option 2, on compte sur le fait que l’immunité de la population se renforce tout au long de l’épidémie, ce qui entraîne à terme une diminution rapide du nombre de cas et une baisse de la transmission à de faibles niveaux. Or, cette l’option d’atténuation ne pourra jamais protéger complètement les personnes à risque contre le virus et ses complications; la mortalité qui en résulte pourra donc être élevée durant un temps relativement long.

Il y a donc un arbitrage entre le coût socio-économique et sanitaire entre une politique visant à supprimer la propagation (option 1) et celle moins drastique à certaine égard visant à lisser son impact sur le système de santé (option 2). 

Impact des interventions non-pharmaceutiques (INP)

Cinq possibilités d’interventions non-pharmaceutiques sont envisagées dans les modélisations de l’étude, de façons individuelles et combinées, dont la sévérité dépend de l’état de propagation du virus :

  • L’isolation au domicile durant 7 jours pour les personnes se sachant contaminées ; 
  • La quarantaine volontaire de 14 jours pour les personnes vivant sous le même toit qu’un malade déclaré ; 
  • La distanciation sociale pour les personnes de plus de 70 ans ; 
  • La distanciation sociale appliquée à toute la population, soit la réduction de tous les contacts en dehors du foyer ;
  • La fermeture de toutes les écoles et de presque toutes les universités. 

Dans le cas d’une politique d’atténuation (option 2), les INP devront combiner l’isolement à domicile des cas suspects, la mise en quarantaine à domicile des personnes vivant dans le même foyer que les cas suspects et l’éloignement social des personnes âgées et des personnes les plus exposées aux maladies graves. 

Ces mesures pourraient réduire la demande de soins intensifs de deux-tiers et les décès de moitié. Toutefois, l’épidémie atténuée qui en résulterait, en se prolongeant dans le temps, entraînerait probablement encore des centaines de milliers de décès et les systèmes de santé (notamment les unités de soins intensifs) seraient maintes fois débordés. La stratégie d’atténuation optimale considère en effet que les services de soins intensifs recevront une demande au moins huit fois supérieure à ce qu’ils sont capables d’absorber. Ainsi, étant donné qu’il est peu probable que l’atténuation soit une option viable sans que les systèmes de santé ne soient submergés, la suppression est probablement nécessaire dans les pays capables de mettre en œuvre les contrôles intensifs requis. 

Figure : Scénarios de stratégie d’atténuation pour la Grande-Bretagne illustrant les besoins en lits de soins intensifs.

Lecture : Une stratégie d’atténuation qui combinerait isolement des malades, quarantaine des foyers et distanciation sociale aux plus de 70 ans (courbe bleue), permettrait, au pic de l’épidémie, de réduire de plus de moitié le besoin en lits de soins intensifs, par rapport à une stratégie qui ne fermerait que les écoles et universités (courbe verte).

L’étude indique donc que pour les pays capables d’y parvenir, la suppression reste l’option de politique sanitaire à privilégier. Dans le contexte étudié par l’étude (Royaume-Uni et États-Unis), les modélisations indiquent que la baisse la plus significative du taux de reproduction « R0 » est atteinte à travers la combinaison de quatre mesures sur cinq : distanciation sociale de l’ensemble de la population, isolement des cas à domicile, mise en quarantaine des membres de leurs familles et fermeture des écoles et universités. Une telle politique pourrait entraîner une réduction des besoins en soins intensifs par trois, et donc garantir que la demande soit plus adaptée au nombre de lits disponibles dans les hôpitaux. Avec cette combinaison de mesures, la mortalité pourrait aussi être près de deux fois inférieure. 

Cependant, le défi majeur de cette option est le maintien dans le temps des INP jusqu’à la découverte d’un vaccin, étant donné qu’il est prévu que la transmission reprenne rapidement si les contrôles sont relâchés. Les mesures utilisées pour parvenir à la suppression seraient en revanche susceptibles d’évoluer dans le temps, à mesure que le nombre de cas fluctue. Par exemple, la distanciation sociale pourrait être assouplie, puis renforcée de manière intermittente, à mesure que le nombre de cas augmente ou diminue. Autre problématique, les expériences en Chine et en Corée du Sud montrent que la suppression est possible à court terme ; mais il reste à voir si elle est possible à long terme, tant les coûts sociaux et économiques des mesures de suppression sont, à ce jour, élevés. Une résurgence du virus dans le futur n’est donc pas à écarter. 

Le mot de Tafra

La réaction vigoureuse des autorités marocaines à la crise sanitaire indique que l’option retenue serait la première : la suppression. En effet, les mesures annoncées par le gouvernement cochent les cases des INP relevant de ce choix de stratégie. Cependant, cette option nécessitera la superposition de mesures intensives et perturbatrices sur une durée indéfinie, avec un résultat incertain.

Le choix des INP dépend en fin de compte de la faisabilité relative de leur mise en œuvre et de leur efficacité probable dans différents contextes sociaux. Il existe toujours de très grandes incertitudes quant à la transmission de ce virus, à l’efficacité probable des différentes politiques et à la mesure dans laquelle la population adopte spontanément des comportements réduisant les risques. Il est donc difficile d’être définitif quant à la durée probable des mesures qui seront nécessaires, et sur quant à leur efficacité. Par ailleurs, d’autres mesures sont également à considérer, qui ne sont pas couvertes par le champ de l’étude : le testing de masse pratiqué en Corée du Sud est réputé avoir joué un rôle déterminant dans l’identification et le confinement des cas, donc et par voie de conséquence sur le ralentissement de la propagation du virus. Cette question renvoie à la disponibilité des tests, et à la capacité des pouvoirs publics à les administrer à une large échelle, deux données inconnues à l’heure actuelle.

Enfin, cette étude capitale pour la compréhension des décisions des gouvernements à l’heure de la pandémie ne couvre cependant pas, dans ses modélisations, la situation des pays en voie de développement tels que le Maroc. Les intrants démographiques et socio-économiques des modèles statistiques sont ceux de pays aux sociétés et aux économies significativement différentes.

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L’article en intégralité: DOI